DÉFINITION
La chirurgie de la cataracte, geste intraoculaire majeur et non acte à tort banalisé par les médias, constitue le seul moyen d’améliorer une fonction visuelle devenue déficiente, contrairement à tous les collyres sensés en retarder l’évolution et la progression.
CAUSES DE LA CATARACTE
La cataracte est une perte de transparence du cristallin, qui entraîne une gêne et une baisse de l’acuité visuelle.
Habituellement la vision de loin est touchée avant la vision de près. Le plus souvent l’opacification du cristallin est due à l’âge, mais d’autres facteurs peuvent en être responsables : les traumatismes, les radiations, la forte myopie, certains médicaments, les troubles du métabolisme tel le diabète, où encore l’hérédité.
En France plus de 750 000 personnes sont opérées par an de la cataracte.
L’intervention consiste, en s’aidant de techniques modernes de microchirurgie oculaire, à retirer ce cristallin cataracté et à implanter un cristallin artificiel synthétique définitif (appelé “implant”) dont la fonction est de remplacer le rôle normal du cristallin, c’est-à-dire de créer une image nette sur la rétine.
TRAITEMENT DE LA CATARACTE
Un examen appelé biométrie a été effectué préalablement à l’intervention, afin de calculer à l’avance la puissance de l’implant approprié. Le calcul peut être approximatif chez les fort myopes et les patients préalablement opérés de chirurgie réfractive.
Apercu des matériels
L’implant ne permet en règle générale pas l’accommodation ; il sera nécessaire de porter, selon les cas, des verres correcteurs, tantôt en vision de loin, tantôt en vision de près. Il existe toutefois des implants multifocaux ou à profondeur de champ étendue qui permettent de supprimer ou de réduire la dépendance aux verres correcteurs. Leurs indications sont strictes car ils peuvent parfois induire des effets secondaires gênants (sensibilité à l’éblouissement et phénomènes de halos) ; ils seront proposés le cas échéant au cas par cas.
Implants multifocaux
Implants intraoculaires
La durée du séjour à la clinique sera d’environ deux heures. L’arrivée se fait une heure environ avant l’intervention qui se déroulera sous anesthésie locale (instillation de collyres anesthésiants ou injections péri oculaires de voisinage) et dont la durée moyenne est d’environ un quart d’heure (la préparation en salle d’opération est beaucoup plus longue et dure entre 30 et 40 minutes). Une collation est servie après l’intervention, immédiatement avant le départ. Une coque protectrice est placée sur l’œil opéré jusqu’au lendemain de l’intervention et sera remplacée les jours suivants par une paire de lunettes (peu importe lesquelles) dont le rôle est de protéger l’œil opéré d’un éventuel choc.
Le Phacoemulsificateur Centurion
Dans quelques cas particuliers, une hospitalisation pourra s’avérer utile ou nécessaire. Sa durée sera déterminée de façon précise, “à la carte”, au moment de la consultation préopératoire au cabinet, et tiendra compte de certains impératifs médicaux (traitement anticoagulant par exemple), de certains désirs particuliers, de l’entourage familial, du lieu d’habitation, etc.
Le laser femtoseconde utilisé depuis longtemps en chirurgie réfractive peut aussi être utilisé depuis peu dans la chirurgie de la cataracte. Il ne saurait à ce jour réaliser la totalité de l’intervention qui repose toujours sur la phacoémulsification par ultra-sons mais permet de se substituer à la main du chirurgien pour réaliser plusieurs étapes, en particulier les incisions cornéennes et l’ouverture capsulaire antérieure ; il prépare également la fragmentation du noyau cristallinien préalablement à son aspiration par phacoémulsification. Toutes ces étapes sont contrôlées par une imagerie oculaire réalisée en temps réel.
L’utilisation d’un laser femtoseconde en chirurgie du cristallin augmente le coût ainsi que la durée de l’intervention. Elle permettrait en théorie une meilleure précision réfractive post-opératoire, mais ses avantages restent à ce jour controversés. Il s’agit d’une technique d’avenir dont l’intérêt majeur résidera dans sa capacité à se substituer pleinement aux ultrasons.
SUITES OPÉRATOIRES DE LA CATARACTE
Les suites opératoires sont en général indolores, hormis la sensation passagère d’un corps étranger. La récupération visuelle se fait avec une rapidité très variable d’un patient à l’autre (vingt quatre heures à quelques jours). La restauration d’une vision normale nécessite la prescription de nouvelles lunettes ; cette dernière est effectuée entre la deuxième et la quatrième semaine postopératoire. La présence d’une affection oculaire associée peut limiter la récupération visuelle. Les soins locaux durent plusieurs semaines et consistent en l’instillation de collyres, parfois en l’application d’une pommade.
COMPLICATIONS DE LA CATARACTE
Le risque zéro en chirurgie n’existe malheureusement pas, y compris pour la chirurgie de la cataracte. Certains problèmes exceptionnels et imprévisibles peuvent ainsi être observés au moment de l’intervention ou pendant la période postopératoire. La rupture capsulaire postérieure (1%) peut parfois imposer un changement de stratégie opératoire, l’ablation partielle du vitré, la mise en place d’un implant en avant du sac capsulaire, voire dans les cas les plus graves renoncer à toute implantation immédiate, quitte à la programmer ultérieurement. L’œdème rétinien postopératoire est exceptionnel, en général spontanément régressif, et survient plus souvent lorsque la capsule postérieure a été rompue. Rare mais grave, l’infection postopératoire (1 à 3 / 1000) se manifeste par un œil douloureux, et de très nombreuses sécrétions ; elle nécessite une consultation urgente et un traitement énergique. Une hémorragie intra oculaire peut parfois être observée, retardant la récupération visuelle, mais disparaît en général spontanément dans la majorité des cas. La perforation du globe oculaire au cours de l’anesthésie locale, ainsi que l’hémorragie expulsive per opératoire qui entraînent toutes deux la perte définitive de toute vision sont quant à elles devenues heureusement plus qu’exceptionnelles. L’intervention sur la cataracte comporte un risque postopératoire de décollement de rétine très faible (1/2 % à 2 % selon les cas) ; ce risque est accru chez le fort myope, chez le sujet jeune, et en cas de rupture de la capsule postérieure. L’erreur de calcul de puissance du cristallin artificiel est rare, compte tenu de la réalisation systématique d’une échographie préopératoire, mais peut éventuellement nécessiter une ré-intervention.
D’autres complications sont moins sévères. Il peut s’agir par exemple d’une cicatrice insuffisamment étanche, d’une chute partielle de la paupière supérieure, d’un hématome du blanc de l’œil ou de la paupière, de la perception de mouches volantes, d’une inflammation transitoire de l’œil opéré pouvant s’accompagner d’une augmentation de la pression intra oculaire.
Le problème le plus fréquent, survenant en moyenne chez un patient sur trois à un patient sur deux dans les 5 ans qui suivent l’intervention, et l’apparition de ce que l’on appelle une cataracte secondaire, c’est à dire une opacification tardive de l’enveloppe dans laquelle se trouve placé l’implant ; dans ce cas, après un résultat visuel postopératoire immédiat tout à fait satisfaisant, l’acuité visuelle se remet à baisser, comme si réapparaissait la cataracte ; une telle survenue ne nécessite pas de ré-intervention et est très facilement résolue par l’ouverture secondaire de la capsule postérieure au laser YAG. Cette dernière procédure est indolore, dure environ une minute et a pour effet de dégager à nouveau l’axe visuel, entraînant de ce fait une restauration définitive et quasi immédiate de l’acuité visuelle obtenue en postopératoire.
CONCLUSION SUR LA CATARACTE
La chirurgie de la cataracte a fait aujourd’hui la preuve de sa maturité. Si comme pour tout autre acte chirurgical quel qu’il soit elle peut se heurter à des problèmes de cicatrisation inadéquate, à un risque infectieux, et à l’éventualité toujours possible d’un aléa imprévisible ou d’une ré-intervention, elle procure dans la très grande majorité des cas une très grande satisfaction parmi les patients opérés.
